[泌尿腫瘤] 攝護腺癌術後淋巴侵犯之風險分析

淋巴清除

一般而言，攝護腺癌會侵犯到周邊淋巴結的比例並不高(1-3%)，當然隨著腫瘤的嚴重程度改變，侵犯到淋巴結的風險也會隨之上升。臨床上常會用一些 nomogram (Roach formula; Partin nomogram)去評估其風險，以決定是否介入其淋巴結的治療。在放射治療上就是要不要照射骨盆腔淋巴結，在開刀方面就是要不要加上淋巴結廓清術。當然，治療範圍加大，其帶來的風險與副作用自然機率會上升。

國際共識

目前根據 NCCN guideline 2016 年第一版建議，針對淋巴結風險大於等於2%的人可以考慮加上骨盆淋巴結廓清術，而若是開完刀後證實有淋巴結的病人，會建議加上賀爾蒙療法，至於放射治療則是放在可考慮的選項中。然而，我們知道 pN+ 這群病人其實預後差異性挺大的，有些人很快就recurrence或者metastases，甚至進展成為 CRPC (castration resistant prostate cancer)，然而有些人卻疾病控制地很穩定。另外，到底術後要給ADT多久，也是沒有定論。所以，我們能否在這群 pN+ 的病人中找出一群風險較高的病人，而有這樣特質的病人或許未來我們需要更積極地介入治療，這是本篇文章要帶給我們的。

回顧分析

作者回顧其醫院從1987-2012年間接受 radical prostatectomy 後 pN+，總共1011位病人。經過追蹤中位數長達17.6年的結果發現，在多變數分析底下，LN+ ≥3、Gleason score ≥7、Margin positive、及沒有接受放療會影響到cancer specific mortality (CSM)，並且將這四個因子加權統計為三個risk groups (low/intermediate/high)，其20年的 CSM 分別為19.1%、34%、46% (P<0.001)。

值得注意

這群pN+的病人接受 neo-ADT 的比例為23.1%、adj-ADT 的比例為88%、接受 adj-RT 的比例為9.2%。在多變數分析中我們可以發現針對 biochemical recurrence 這三種治療都能達到有效的幫助，然而若是針對 metastasis 的話，adj-ADT (HR=1.29; P=0.4)就沒有統計學上的幫助，其他兩者還有。若是看 CSM 的話，則只有 adj-RT (HR=0.40; P=0.008) 有幫助。這似乎有點跟原本我們思考 adj-ADT 的邏輯有點出入。不過若是我們看 positive surgical margin (55.9%) 的比例，也就不難理解雖然 adj-RT 僅有9.2%的人接受但卻會創造出這麼多的幫助，因為這些 positive margin 現在就是建議要做 adj-RT比較合適。

後話

當然，由於攝護腺癌的特性，有時候臨床治療不一定會照著國際 guideline走，有些醫師術後建議病人再接受放射治療，然而可能後續副作用卻讓該醫師後來引來罵名，這也是 adjuvant RT or salvage RT 的爭論點之一。不過，若是我們能將病人裡高風險族群分類出來，或許也有助於醫師更有信心的給予病人後續治療建議。

參考資料

Moschini M, Sharma V, Zattoni F, et al. Risk stratification of pN+ prostate cancer after radical prostatectomy from a large single institutional series with long-term follow-up. The Journal of Urology 2015.