[乳房腫瘤] 早期乳癌之淋巴結放射治療，第二話：EORTC 22922 IM-MS Trial

咦，這標題似曾相識...這不是和上禮拜一樣嗎？上禮拜我們看了美洲與英國做的 MA.20 Trial，無獨有偶，歐洲也有相當類似的臨床試驗 EORTC 22922，同樣在 NEJM 發表。當中有何異同，一起來看看吧！

試驗設計

EORTC 22922 收錄的病人族群稍有不同：在本篇研究中，認為高風險的病人為靠近內側之乳癌 (centrally or medially located) 或外側但有淋巴結轉移之病人。研究設計者認為，原發腫瘤靠近內側，癌症細胞擴散至內乳動脈淋巴結 (Internal mammary nodes, IMN) 的風險較高；而這個地方的淋巴結並非手術可以摘除，因此應考慮用放射線來處理。除了 IMN 以外，此試驗的局部淋巴結照射 (Regional nodal irradiation, RNI) 還包括了 Medial Supraclavicular (MS)，因此又名 IM-MS Trial。

手術方面，可以接受乳房保留手術 (Breast-conserving Surgery, BCS) 或全切除 (Modified radical mastectomy, MRM) 的病人。符合收案條件的病人，再隨機分配至兩組：控制組只有乳房/胸腔壁的照射，而實驗組則額外加上 IM-MS 的淋巴結照射。淋巴結照射的劑量為 50 Gy / 25 fractions。

試驗結果

實驗共收錄了 4004 位病人 (MA.20 為 1800 位)，有四分之三為 BCS 之病人，大部份 (99.0% 的 pN+ 與 66.3% 的 pN0) 病人都有接受輔助性藥物治療。追蹤 10 年之後，其整體存活為 82.3% vs. 80.7% (p=0.06)，接近但未達到統計顯著性。

在無病存活與遠端轉移比例上，接受局部淋巴結照射組皆展現出統計顯著之益處。10-yr DFS 為 72.1% vs. 69.1% ，而 DMFS 為 78.0% vs. 75.0%。病人死於乳癌之風險，兩組分別為 12.5% 與 14.4%，亦有統計意義。

在毒性方面，十年之追蹤發現接受局部淋巴結照射組有較高之肺部纖維化比率 (4.4% vs. 1.7%)，但在心臟纖維化與心臟疾病的比率無顯著差異。

結論

整體而言，對於 N+ 或腫瘤位於內側之乳癌病人， 給予 IM-MS 之預防性照射，可以降低病人之復發、轉移、與死於乳癌的機會。然而，我們必須權衡因擴大放射線照射範圍而增加之風險。在本研究中並未發現有心臟疾病增加的現象，但其作用或許需要比十年更長的時間才會顯現。

如何解讀這兩篇試驗的結果？

若翻開課本，事實上從前的乳癌放射治療一直都有包含淋巴結預防照射。直到輔助性化療興起，大幅降低了復發及轉移的機會，放射線在這方面的角色才退居幕後。隨著治療的技術越來越成熟，手術的方法也跟著進步(例如乳房保留、前哨淋巴結等)，放射線的角色又再次被提出來討論。

這兩篇文章告訴我們，即便在多數病人接受輔助性化療的主流做法下，對於淋巴結的預防性照射仍有助避免疾病復發及轉移。然而，我們必須謹慎挑選合適(相對高風險)之病人族群，給予治療才有其助益。在未來，醫師應考慮其腫瘤特性，如 ER、PR、Her-2 表現，甚至是更精細之基因表現來定義風險，方能挑選最病人最合適的治療。

參考資料

Poortmans et al. Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):317-27.

Burstein et al. Nodal Irradiation after Breast-Cancer Surgery in the Era of Effective Adjuvant Therapy. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):379-81.

Sparano et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Sep 27.