[胸腔腫瘤] 早期肺癌以 SABR 治療：實證證據為何？

立體定位放射治療

自從日本的研究者成功做了立體定位放射治療 (Stereotactic ablative radiotherapy, SABR) 治療早期肺癌的嘗試後，這方面的研究蒸蒸日上，大家都很期待能夠用非手術的方法治癒早期肺癌的一天。之後不論在日本或歐美，都有許多小規模的臨床試驗，以及 population-based 的研究，顯示這樣的做法可以嘉惠部分病人，尤其是年紀大、共病較多，較不適合進行手術的患者。

實證醫學

然而，在講求實證醫學的年代，還是希望有高品質的證據來支持。陸續有三個 Phase III 的隨機臨床試驗舉行：美國、中國、法國合作的 STARS；荷蘭的 ROSEL；以及美國的 ACOSOG Z4099。然而，這三個臨床試驗都因收案緩慢而提早結束。

因收案條件類似，本篇文章綜合了 STARS 以及 ROSEL 兩個試驗的病人做分析，共 58 位病人，median follow-up 為 35 及40 個月。研究統計其三年存活率 (Overall survival, OS)，發現分配至 SABR 組的病人為 95%，而手術組為 79% (p=0.037)。

不過，如果看三年的 Recurrence-free survival，SABR 組為 86%，手術組為 80% (p=0.54)，並無統計意義。

接受 SABR 的病人 (n=31) 當中，有 10% 產生 Grade 3 副作用 (胸壁疼痛；喘或咳嗽；肋骨骨折)，並無顯著 Grade 4 以上副作用。在接受手術的病人 (n=27) 中，一人死於手術併發症，另有 44% 產生 Grade 3 以上的副作用。

整體來講，這篇研究的證據並不是十分理想；但以證據等級而言，的確是在這個問題上僅有的隨機臨床試驗結果。

專家意見

跟這篇文章同期也刊出了一篇 Comment，措辭相當強烈，但其觀點相當有意思。作者認為基於實證醫學的精神，我們應該反思是否接受「過去一直都是這樣做 =  Standard of care」的想法。在設計未來的臨床試驗時，有了這篇的證據，我們還能假定手術與 SABR 是同樣效果的治療嗎？若不能，進行 SABR vs. Surgery 的臨床試驗就有倫理上的疑慮。

作者亦指出，進行縱膈腔淋巴結廓清目前並沒有證據支持可以提高存活率。有鑑於乳癌從 ALND 逐漸走向 SLNB，我們的現行做法是合理的嗎？身為醫師，我們有義務追求正確答案，而非埋頭苦幹，積非成是。

熱烈討論

這篇研究刊出之後，放射腫瘤與胸腔外科之間有相當多的討論。所謂「真理越辯越明」，學術上的討論可以讓我們了解各專科不同的觀點。舉例而言，北榮吳元宏醫師 FB 上的討論相當熱烈，借轉於此：

醫學界對於疾病處置選擇有爭議的時候，最佳解決方式就是進行臨床試驗．早期肺癌過去的標準治療，是做肺葉切除術，但現在有越來越高的聲浪，或許，不用開刀，做放射治療的效果一樣好．今天下午來本部參訪的日本醫師Dr. Onishi，就是SABR放...
Posted by 吳元宏 on 2015年8月14日

參考資料

Onishi et al. Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I nonsmall cell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study. Cancer 2004; 101: 1623–31.

Chang et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7.

Treasure et al. SABR in early operable lung cancer: time for evidence. Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):597-8.

Huang et al. Mediastinal Lymph Node Dissection versus Mediastinal Lymph Node Sampling for Early Stage Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(10): e109979.